Eu abaixo assinado, confirmo minha inscrição na 4ª Rústica Semana da Consciência Negra Esteio
20 de Novembro de 2011
7,6km m, Rústica infantil 1,6km e caminhada
]
~ e declaro estar em perfeitas condições de saúde para disputar a prova, isentando os organizadores, patrocinadores e demais entidades de apoio deste evento, de qualquer responsabilidade sobre eventuais acidentes e/ou danos físicos e clínicos que eu venha a sofrer, assim como autorizo o uso de minha imagem e nome para fins legítimos.
Porto Alegre, 20 de Novembro de de 2011.
( )7,6 km (15 anos em Diante) ( ) 1,5 KM (4 a 15 anos)
ASSINATURA DO ATLETA _____________________________
NOME DO ATLETA ___________________________________
ASSINATURA DO ATLETA _____________________________
NOME DO ATLETA ___________________________________
Sexo ( )Masculino ( ) Feminino Email /telefone ______________________________
Telefone Emergência Conhecido ---------------------------------
RG nº____________________ CPF nº___________________
Equipe------------------------------
Nº Peito ( )
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